Używamy cookies m.in. w celach zapewnienia maksymalnej wygody użytkowników przy korzystaniu z naszej strony (zapamiętywanie preferencji i ustawień na naszych stronach, zbieranie anonimowych danych dla celów statystycznych). Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień Twojej przeglądarki oznacza, że będą one umieszczane w Twoim urządzeniu końcowym. Pamiętaj, że zawsze możesz zmienić te ustawienia.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W PSZCZYNIE
KLASA:

1. Dane osobowe dziecka

Nazwisko
Imię Drugie imię
Data urodzenia PESEL
(kserokopia dokumentu potwierdzającego)
Miejsce urodzenia
Szkoła rejonową dla dziecka jest
(nr szkoły i jej adres)

2. Adres zamieszkania dziecka

Ulica Województwo
Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość

3. Adres zameldowania dziecka

Ulica Województwo
Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość

4. Dane rodziców/opiekunów

Matka dziecka:
Nazwisko i imię
Telefon, e-mail
PESEL Nr dowodu osobistego
Ulica Województwo
Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Miejsce pracy (nazwa, adres, telefon)
Ojciec dziecka:
Nazwisko i imię
Telefon, e-mail
PESEL Nr dowodu osobistego
Ulica Województwo
Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Miejsce pracy (nazwa, adres, telefon)

5. Dodatkowe informacje o dziecku mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole:


(stan zdrowia, alergie, diety, produkty spożywcze, potrawy, których nie należy dziecku podawać, potrzeby specjalne itp.)

6. Osiągnięcia, zainteresowania, zdolności i predyspozycje dziecka:

7. Średnia ocen na świadectwie w roku szkolnym poprzedzającym rekrutację do Niepublicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Pszczynie:

7. Ocena z języka obcego:

9. Jako drugi język obcy podlegający klasyfikacji-poza obowiązkowym językiem angielskim- wybieram:

10. Prosimy o wypełnienie poniższych punktów:

Informuję, że moje dziecko będzie przebywało w Niepublicznej Szkole Podstawowej nr 1 w Pszczynie
od godz. do godz.
Wyrażam zgode na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii katolickiej.
Wyrażam zgode na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Niepublicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Pszczynie.
Wyrażam zgode na uczestniczenie mojego dziecka w organizowanych przez Niepubliczną Szkołę Podstawową nr 1 w Pszczynie wycieczkach i wyjazdach autokarowych. Jednocześnie wiem o możliwości każdorazowego odstąpienia od niniejszej zgody, zgłaszając w formie pisemnej kierownikowi wycieczki lub wychowawcy grupy swoją rezygnację.
Czy rodzeństwo dziecka uczęszcza do Przedszkola Niepublicznego "Pociecha" lub Niepublicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Pszczynie?
Czy dziecko jest spoza Gminy Pszczyna?
Czy dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej lub orzeczenie o niepełnosprawności?

11. Do odbioru z Niepublicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Pszczynie dziecka upoważniamy następujące osoby:

Imie i nazwisko Nr dowodu osobistego
Imie i nazwisko Nr dowodu osobistego
Imie i nazwisko Nr dowodu osobistego
Imie i nazwisko Nr dowodu osobistego
Imie i nazwisko Nr dowodu osobistego
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru ze szkoły przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.

12. Dowozy:

Jestem zainteresowany dowozem dziecka do szkoły:


Oświadczenie:
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w "Karcie zgłoszenia dziecka do Niepublicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Pszczynie" dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki (zgodnie z Ustawą z dnia ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922)). Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach.